お申し込み


FTM手術パッケージのお申し込みはこちらのフォームにご記入後、送信を押してください。


Q 1 手術ご希望病院
ヤンヒー病院
ガモンホスピタル
Q 2 ご希望手術内容(ヤンヒー病院)
ステージ1-1 乳腺摘出手術 パッケージ
ステージ1-2 子宮卵巣摘出手術(切開手術) パッケージ
ステージ1-2 子宮卵巣摘出手術(全腹腔鏡下子宮全摘)パッケージ 
ステージ1-1+1-2 乳腺摘出+子宮卵巣摘出手術(切開手術) 同時手術パッケージ
ステージ1-1_1-2 乳腺摘出+子宮卵巣摘出手術(全腹腔鏡下子宮全摘) 同時手術パッケージ
ステージ2-1 膣閉鎖・尿道延長 パッケージ
ステージ2-2 前腕部陰茎形成手術 パッケージ
ステージ2-1+2-2 膣閉鎖+前腕部陰茎形成 同時手術 パッケージ
ステージ3 陰茎形成手術 パッケージ
Q 3 ご希望手術内容(ガモンホスピタル)
Q 4 パッケージプラン
節約プラン
スタンダードプラン
Q 5 手術ご希望日
Q 6 ご希望出発地
成田空港
関西空港
中部空港
福岡空港
新千歳空港
その他
Q 7 手術を受けるにあたっての内容を
読んで確認した
読んでいない
Q 8 免責事項・キャンセルについての内容を
読んで確認した
読んでいない
Q 9 ご氏名
Q 10 ふりがな
Q 11 ご氏名(ローマ字でパスポートと同じようにご記入下さい)
Q 12 生年月日
Q 13 電話番号
Q 14 ご住所
Q 15 メールアドレス
Q 16 身長・体重
Q 17 GID診断書(6ヶ月以内のもの)
取得済(英文)
取得済(日本語)
なし
Q 18 診断書を取得した(予定)の病院名と医師名
Q 19 ホルモン歴
まだ
6ヶ月以内
1年以内
2年以内
2年以上
Q 20 HIV検査(3ヶ月以内のもの)
これから検査
検査済み(検査表あり)
検査済み(検査表なし)
Q 21 健康診断書(3ヶ月以内のもの)
これから
診断書あり
Q 22 ご同行者
有り
無し
Q 23 ご同行者氏名(ローマ字でパスポートと同じようにご記入ください
Q 24 ご同行者続柄
恋人
友達
親兄弟
その他

ありがとうございました。後日、担当者から連絡いたします。


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