お申し込みフォーム


手術パッケージのお申し込みはこちらのフォームにご記入後、送信を押してください


Q 1 手術ご希望病院
ヤンヒー病院
ガモンホスピタル
Q 2 ご希望手術内容
Q 3 パッケージプラン
節約プラン
スタンダードプラン
Q 4 手術ご希望日
Q 5 ご希望出発地
成田空港
羽田空港
関西空港
名古屋空港
福岡空港
新千歳空港
その他
Q 6 手術を受けるにあたって
読んで確認した
まだ読んでいない
Q 7 免責事項、キャンセルについてを
読んで確認した
まだ読んでいない
Q 8 ご氏名
Q 9 ご氏名(ローマ字でパスポートと同じようにご記入ください)
Q 10 ご住所
Q 11 電話番号
Q 12 生年月日
Q 13 メールアドレス
Q 14 身長、体重
Q 15 GID診断書(半年以内のもの)
取得済(英文)
取得済(日本語)
未取得
Q 16 診断書を取得した(予定の)病院名
Q 17 ホルモン治療歴
Q 18 薬、食べ物のアレルギー
あり
なし
Q 19 持病
あり
なし
Q 20 ご同行者
あり
なし
Q 21 ご同行者氏名(ローマ字でパスポートと同じようにご記入ください)

ありがとうございました。 後日、担当者から連絡いたします。